РУСТАМ ЖЕТИШЕВ:
«Доверительные отношения с пациентом – это чуть ли не самое главное для врача»


О принципах доказательной медицины, взаимосвязи неврологии с другими специальностями и работе с пациентами рассказывает эксперт аккредитационной подкомиссии по специальности «Неврология», заведующий отделением неврологии ГП №166 Рустам Жетишев
На ваш взгляд, развитие доказательной медицины способствует трансформации подходов к диагностике и лечению заболеваний?

Тема доказательной медицины сейчас достаточно динамично стала развиваться. Помню еще лет 10 назад, когда я заканчивал ординатору, доказательная медицина была совсем другой. Не было таких больших врачебных сообществ врачей-неврологов, которые бы придерживались принципов доказательной медицины. Если мы говорим о доказательной неврологии, это особый путь развития врача-невролога, потому что он требует постоянного совершенствования: чтения статей, клинических рекомендаций, анализа имеющейся информации и ежедневной работы с пациентами. При этом прием пациента не заканчивается после того, как он ушел. Врач и после того, как закончился рабочий день, может обдумывать ситуацию с больным: правильно ли он все сделал, перечитывать те или иные клинические рекомендации и статьи. Это и отличает путь врача, который придерживается принципов доказательной медицины.

Я часто слышу, что доказательная медицина – не совсем то, что нужно врачу, что, якобы, это исключает клиническое мышление. Но, на самом деле, руководствование принципами доказательной медицины в то же время подразумевает и активное использование клинического мышления, потому что если мы посмотрим на принципы доказательной медицины, ее уровни, доказательную базу, можно выделить первую, вторую и третью линию терапии. В зависимости от жалоб, состояния пациента и сопутствующих патологий, врач должен суметь подобрать ту или иную линию терапии, тот или иной метод диагностики – это как раз требует клинического мышления и, конечно же, опыта.

Второй момент, о котором я хотел бы также сказать, касается преимуществ доказательной медицины. Есть так называемая «систематическая ошибка выжившего». Она основывается на том, что если врач не владеет всеми данными и полной информацией, а видит только какую-то мелкую часть, он делает неверные выводы. Поэтому когда врач, который назначает препараты или методы лечения и диагностики без доказанной эффективности, говорит, что это помогает, опираясь лишь на то, что это положительно действует на других его пациентов, можно сказать, что он видит только малую часть. Он не видит те случаи, когда эффекта никакого нет. А соотношение может быть разное, например, 1/10: лишь одному пациенту стало лучше, а другим девяти в лучшем случае не стало хуже (а ведь мы должны помнить не только о доказанной эффективности, но и о доказанной безопасности препаратов и методов лечения). Поэтому путь доказательной медицины также в том, чтобы показать, что тот или иной препарат превышает эффект плацебо, то есть он эффективнее чем плацебо. Поэтому я считаю, что дальнейшее развитие медицины – это следование рекомендациям доказательной медицины.
До 50% пациентов, которые приходят к неврологу на прием, имеют те или иные тревожно-депрессивные расстройства
В вашей специальности достаточно много направлений. А существует ли взаимосвязь между неврологией и другими специальностями?

В первую очередь неврология тесным образом связана с двумя специальностями.
Первая ­– кардиология, потому что цереброваскулярные заболевания взаимосвязаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Если у человека в анамнезе ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, то это, безусловно, будет отражаться на церебральной гемодинамике, на кровоснабжении головного мозга. Даже отдельное направление сейчас выделяют ­­­– кардионеврология. По-моему мнению, врач-невролог просто обязан иметь базовые знания по кардиологии, обязан на базовом уровне диагностировать и лечить артериальную гипертензию, дислипидемию, уметь назначать антиагреганты, статины, уметь заподозрить нарушения ритма и проводимости.

Второе, с чем связана наша специальность, это нарушения психоэмоциональные, тревожно-депрессивные расстройства. То есть тесная связь с психиатрией. Можете представить, что по данным исследований до 50% пациентов, которые приходят к неврологу на прием, имеют те или иные тревожно-депрессивные расстройства! Это просто огромное количество пациентов. Особенно такие расстройства актуальны в нашей стране, потому что есть определенные особенности нашего менталитета. Пациенты очень не любят и порой не хотят слушать, когда их направляют к психиатру, да и сами они редко обратятся к этому специалисту. Они предпочитают пойти к терапевту или к неврологу с подобными жалобами.

А теперь представьте себе, если невролог в этой теме не разбирается. Например, вместо правильного диагноза, скажем, депрессии, панического или тревожного расстройства, он напишет «вегетососудистая дистония» и назначит при этом препараты без доказанной эффективности – разумеется, эффекта никакого не будет, а проблема будет только усугубляться и хронизироваться. Поэтому, я считаю, врач-невролог должен на базовом уровне уметь диагностировать и лечить тревожно-депрессивные расстройства. Если речь идет о тяжелых психических нарушениях, таких как тяжелая депрессия или шизофрения, то, конечно, здесь уже нужен специалист в этой области – психиатр. Но когда это те состояния, с которыми вполне может справиться врач-невролог, то он это должен уметь делать самостоятельно.

По статистике 5% взрослого населения России в год, а это около 5 миллионов человек, переносят депрессивный эпизод. Из этих миллионов до психиатра доходят, наверное, менее 10%. Остальные либо вообще к врачу не обращаются, либо идут на прием к врачу-терапевту или к врачу-неврологу. Поэтому эти специалисты должны уметь помочь такой группе пациентов. Мы всегда должны помнить о взаимосвязи неврологии с другими специальностями и знать те азы, которые необходимы врачам-неврологам в отношении диагностики и лечения кардиологических и психических заболеваний.
Насколько часто врачу вашей специальности приходится работать с другими профилями?
Практически каждый день приходят пациенты, и среди них обязательно будет хотя бы один, который требует консультации со смежными специалистами. Врач, конечно же, не может знать все, объять необъятное невозможно. Поэтому я нахожусь в тесном сотрудничестве с рядом специалистов. Это и эндокринологи, и психиатры, и кардиологи, с которыми я могу посоветоваться, проконсультироваться, к которым могу направить с предположительным диагнозом.

В принципе, это даже не отдельные единичные случаи, а каждодневная практика, и я считаю, что должны быть четко выстроены взаимоотношения и маршрутизация между врачами-специалистами, чтобы при возникновении вопроса по той или иной патологии мы могли направить пациента к профильному специалисту.
Как вы устанавливаете доверительные отношения с пациентом?
Я вам хочу сказать, что доверительные отношения с пациентом – это чуть ли не самое главное для врача. Каким бы грамотным и каким бы профессионалом он бы не был, если специалист не владеет этикой, деонтологией, не умеет правильно выстраивать разговор, то просто не сможет донести до пациента свои идеи, не будет доверия к врачу, и в таком случае человек просто-напросто не будет принимать лекарства и лечиться. Именно поэтому очень важно сразу же наладить коммуникацию с пациентом.

Врач должен принимать участие, сострадать пациенту, тогда пациент будет видеть, что вы находитесь на его стороне и заинтересованы, чтобы он вылечился. По умению общения с пациентами сейчас есть даже отдельные курсы, где рассказывают о том, как правильно врачу вести себя с больным, как правильно найти подход к каждому своему пациенту, ведь все люди абсолютно разные. Поэтому, в принципе, я считаю, что любой врач отчасти должен быть немного психологом.